France : un retard à l'allumage ?

Dans les pays anglo-saxons, depuis quelques années, nombre d'articles scientifiques affirment qu'il est inadéquat de parler de donneurs morts dans le cas de donneurs d'organes en état de mort encéphalique ou de donneurs "décédés présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant" (prélèvements "à coeur arrêté"). Selon ces mêmes articles scientifiques, Il serait plus adéquat (honnête) de parler de donneurs mourants.

Voici un article, paru en juin 2007, qui réaffirme cette tendance, en rappelant l'absence de consensus au sein de la communauté scientifique internationale quant à ces formes de décès, et la disparité des tests cliniques pratiqués d'un pays à l'autre en vue de diagnostiquer ces états. Dans un tel contexte, et face au besoin en greffons qui ne cesse de croître, il est conseillé de ne pas persévérer dans les tentatives consistant à légitimer, d'un point de vue légal et déontologique, les prélèvements d'organes sur donneurs "décédés" en s'appuyant sur des définitions de la mort permettant d'affirmer que les donneurs d'organes en état de mort encéphalique ou présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant sont légalement et médicalement décédés. Le prélèvement d'organes devrait désormais trouver sa justification éthique et légale sans passer par une (des) tentatives de redéfintion de la mort. Ces tentatives existent néanmoins depuis le début des transplantations : le besoin, la nécessité de légiférer afin de recueillir l'acceptation sociétale vis à vis des transplantations se sont très vite fait ressentir. En France, il y a eu tout d'abord la Circulaire Jeanneney n° 67 du 24 avril 1968, reconnaissant légalement la mort cérébrale, et non plus seulement l'arrêt du cœur. Cette circulaire a précisé les caractères légaux de la mort cérébrale définissant la mort de l'individu. Deux jours plus tard avait lieu la première transplantation d'organes en Europe (Professeur Christian Cabrol). La dernière tentative, toujours en France, date d'août 2005 : je cite un extrait du rapport de l'Académie Nationale de Médecine du 14/03/2007, intitulé "Prélèvements d'organes à coeur arrêté" :

"Depuis 1968 et jusqu'à présent, le prélèvement a été limité aux donneurs à coeur battant en état de mort cérébrale. Dans le sillage des expériences étrangères, la loi française a ouvert depuis août 2005 une voie nouvelle, celle des 'décédés présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant' autorisant le prélèvement des reins et du foie."

Ce même rapport précise :

"Il n'y a qu'une seule forme de mort : la mort encéphalique, qu'elle soit primitive ou secondaire à l'arrêt cardiaque".

Notons que dans le cas de la mort encéphalique, le coeur bat encore alors que le cerveau est détruit, d'où la polémique : comment qualifier de morte une personne à coeur battant, en se basant uniquement sur une incompétence du cerveau ? Dans le cas des sujets "décédés présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant" (forme de "décès" rendant possibles les prélèvements "à coeur arrêté"), le coeur ne bat plus, tandis que la mort du cerveau n'est pas requise. Ce qui conduit au paradoxe suivant : comment affirmer le décès d'un sujet "présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant", mais dont la destuction du cerveau n'est pas requise avant le prélèvement de ses organes, si la seule forme de mort qui prévaut légalement est celle du cerveau, qu'elle soit "primitive ou secondaire à l'arrêt cardiaque" ? Autant dire que ce sujet ne décèdera qu'après le prélèvement de ses organes, puisqu'avant le prélèvement, la destruction du cerveau n'est pas établie. Je rappelle qu'en l'état actuel des connaissances scientifiques, il n'est pas possible de déterminer avec certitude le moment précis de la destruction du cerveau, dans le cas d'un sujet "présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant". A quel moment un tel sujet se trouve-t-il en mort encéphalique ? Combien de temps la mort encéphalique intervient-elle consécutivement à l'arrêt cardiaque et respiratoire persistant ? Ce fait n'est pas encore scientifiquement établi.

Malgré les paradoxes, disparités des pratiques d'un pays à l'autre, controverses scientifiques, etc., force est de constater qu'en France, on est encore loin de chercher à se dégager des tentatives d'établir une définition légale des formes de mort permettant le prélèvement d'organes (mort encéphalique et prélèvements "à coeur arrêté"). A l'inverse, dans les pays anglo-saxons, la tendance est de parler de prélèvements d'organes sur donneurs mourants (dans le cas de la mort encéphalique et des prélèvements "à coeur arrêté"). Ce phénomène serait-il révélateur d'un "retard à l'allumage" en France ?
Rappelons les propos du Dr. Andronikof, chef du service des urgences à l'hôpital Antoine-Béclère, Clamart (06/2007):

"Depuis peu en France [lois de bioéthique d’août 1996, révisées en 2004, ndlr], il y a une définition de la mort qui repose sur la mort encéphalique, autrement dit : quand il y a un coma tel que les gens ne pourront jamais revenir et qu’ils sont obligés d’avoir des machines pour respirer, pour tout, en fait, puisque le cerveau ne marche plus. Donc la définition de la mort en France repose sur une incompétence du cerveau, disons. J’ai été le premier je pense à m’élever, il y a 15 ans, contre cette définition de la mort puisque c’est extrêmement réducteur et finalement pas du tout réel puisque tout fonctionne sauf une partie du cerveau et là on dit que les gens sont morts. Mais c’est une pétition de principe, si vous voulez, mais c’est maintenant inscrit dans la loi en France, depuis quelques années. Ce qui est paradoxal, c’est que c’est inscrit dans la loi en France et en même temps, aux USA, en Grande-Bretagne, on se pose toutes ces questions qui sortent dans les articles en disant : ‘mais personne ne peut dire que ces gens-là sont morts !’ Donc c’est un paradoxe, on peut dire, une sorte de retard à l’allumage en France, où maintenant les gens sérieux et honnêtes ne peuvent pas dire que ces gens sont morts, mais il y a la pratique des transplantations, donc peut-être qu’on pourrait quand même les prélever puisque maintenant on ne peut rien faire pour eux. Mais ils ont bien compris qu’en fait personne ne peut dire qu’ils sont morts. En France, c’est inscrit dans la loi. Il faudra encore attendre un cycle, quelques années, pour qu’il y ait une prise de conscience en France."
Voici une illustration directe de ces propos :

"Seeking an ethical and legal way of procuring transplantable organs from the dying without further attempts to redefine human death." Auteur : Evans DW., MD, Queens' College, Cambridge, UK. In : "Philosophy, Ethics and Humanities in Medicine (PEHM)", juin 2007, N°29, pages 2-11.

"Because complex organs taken from unequivocally dead people are not suitable for transplantation, human death has been redefined so that it can be certified at some earlier stage in the dying process and thereby make viable organs available without legal problems. Redefinitions based on concepts of 'brain death' have underpinned transplant practice for many years although those concepts have never found universal philosophical acceptance. Neither is there consensus about the clinical tests which have been held sufficient to diagnose the irreversible cessation of all brain function--or as much of it as is deemed relevant--while the body remains alive. For these reasons, the certification of death for transplant purposes on 'brain death' grounds is increasingly questioned and there has been pressure to return to its diagnosis on the basis of cardiac arrest and the consequent cessation of blood circulation throughout the body. While superficially a welcome return to the traditional and universally accepted understanding of human death, examination of the protocols using such criteria for the diagnosis of death prior to organ removal reveals a materially different scenario in which the circulatory arrest is not certainly final and purely nominal periods of arrest are required before surgery begins. Recognizing the probably unresolvable conflict between allowing enough time to pass after truly final circulatory arrest for a safe diagnosis of death and its minimization for the sake of the wanted organs, Verheijde and colleagues follow others in calling for the abandonment of the 'dead donor rule' and the enactment of legislation to permit the removal of organs from the dying, without pretence that they are dead before that surgery. While it may be doubted whether such a 'paradigm change' in the ethics of organ procurement would be accepted by society, their call for its consideration as a fully and fairly informed basis for organ donation is to be applauded."

Source :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17603889&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

Ajout du 27/09/07 :
Une fois que le discours public sur le don d'organes reconnaîtra enfin que le donneur d'organes "décédé" est en fait mourant et non mort, il faudra bien parler des prélèvements d'organes sur donneur "mort" comme d'une forme d'euthanasie. Or on ne peut que constater, pour le moment, combien le sujet est complexe et suscite des divergences d'opinions. Je me réfère à trois articles et déclarations récentes :
1) Louis PUYBASSET, Professeur, Médecin anesthésiste-réanimateur au Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP-HP (avril 2007): "Euthanasie : la nausée des soignants" (lire)

2) Didier DREYFUSS, Professeur, chef du service de réanimation à l'hôpital Louis Mourier de Colombes, "Le Monde" du 26/09/07 (lire)

3) Martin WINCKLER, Médecin : "Le paternalisme médical français interdit tout débat sur l’euthanasie". Article mis en ligne le 13 mars 2007 (lire).

La loi peut-elle tout régler ? Aucune définition légale de la mort n'a jamais réussi à faire l'unanimité au sein de la communauté scientifique médicale internationale jusqu'à ce jour, depuis la définition de la mort qui repose sur une incompétence du cerveau. On voit mal comment il n'en irait pas de même avec l'euthanasie... On peut donc craindre que, pour ce qui est de la France, la transparence de l'information revendiquée dans l'article cité plus haut ("[a] fully and fairly informed basis for organ donation") ne soit pas pour demain... Pour l'instant, "l'actuel pragmatisme ou silence" sévit toujours, pour reprendre la formule du Dr. Alexandre Rangel ("L'adéquation du discours officiel sur la mort encéphalique", thèse de Master II - 06/2006).